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関東ロードミニ選手権【年間エントリー】お申し込みフォーム
年間通して使用する情報となるのでチーム名などよく考えてご記入下さい。

年間エントリーするクラスを選択 下記項目に無いクラスは年間エントリーできません


■シーズン途中に参加料金の異なるクラスに変更がある場合(トライアウト→SP-Fに昇格等)は その都度追加のお支払いをお願いします。
■怪我やその他の都合で参戦できなくなった場合も返金、 他人に権利を譲渡することはできません。
■パドックの抽選に漏れてしまった場合のエントリー辞退は今年は受け付けておりません。

指定パドック希望  
 
希望パドックNo. 第三希望まで記入してください。特に希望がない方は 空いているところに割りあてさせていただきます。

パドックNo.はこちらから御覧ください。

トランスポンダー(計測器)
トランスポンダー番号(7桁)
参加者氏名
参加者氏名フリガナ
エントリーネーム(ニックネーム)
エントリーネームふりがな
保険種別  
 
保険番号 エントリーにはライスポメンバーズか桶川スポーツ安全保険のいずれか に加入必須です。今年はご自身で加入手続きを行ってください。更新月は3月です。
メールアドレス
居住県
電話番号(本人できれば携帯))
緊急連絡先TEL(本人との続柄も記入) 事故発生時などの連絡先です。【例】桶川花子(母)
第一希望ゼッケン
第二希望ゼッケン
チーム名 チーム名が無い場合は「無し」と記入してください
チーム名フリガナ チーム名が無い場合は「無し」と記入してください
参加車両(NSRなど)
マフラー
上記以外の場合はその他を選択、メーカー名をご記入ください。
タイヤ F/ R
エンジンオイル
上記項目以外の場合はその他を選択、メーカー名を記入してください。
ヘルメット
上記項目に無い場合はその他を選択、メーカー名を記入してください。
ツナギ
上記項目に無い場合はその他を選択、メーカー名を記入してください。
エントリー費のお支払い ※締切日までにお支払いがない場合はキャンセル扱いとさせていただくことがあります。
 
 
 
お支払い予定日を記入→
規約に同意
関東ロードミニ選手権 規約
私は、本大会の参加資格を満たしており、本大会規約に同意致します。
また、競技参加にあたり、関連した死亡、負傷、その他の事故で私自身、
及び私の付添人の受けた損害について 、決してライディングスポーツカップ主催者、
ライディングスポーツ編集部、三栄書房、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員・
係員ほか運営者、競技者、観客などに対して、非難し たり責任を追及したり、
損害賠償を請求したりしないことを誓約いたします。
なお、このことは、事故がライディングスポーツカップ主催者、
ライディングスポーツ編集部、三栄書房、 協賛社、併催行事主催者、
サーキット職員・係員ほか運営者、競技者、観客に起因した場合でも相違ございません。
また、参加料はいかなる場合があっても返金の要求はいたしません 。
参加ライダーが未成年の場合、その保護者もレースの内容、趣旨、
危険性を理解し被保護者が参加することを同意します。
また、参加するに当たり署名時に偽名の使用、年齢詐称を 行わないことを誓約します。


 

フリー記入欄

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。