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関東ロードミニ選手権 お申し込みフォーム

2018参加日程
規約に同意
関東ロードミニ選手権 規約
私は、本大会の参加資格を満たしており、本大会規約に同意致します。
また、競技参加にあたり、関連した死亡、負傷、その他の事故で私自身、
及び私の付添人の受けた損害について 、決してライディングスポーツカップ主催者、
ライディングスポーツ編集部、三栄書房、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員・
係員ほか運営者、競技者、観客などに対して、非難し たり責任を追及したり、
損害賠償を請求したりしないことを誓約いたします。
なお、このことは、事故がライディングスポーツカップ主催者、
ライディングスポーツ編集部、三栄書房、 協賛社、併催行事主催者、
サーキット職員・係員ほか運営者、競技者、観客に起因した場合でも相違ございません。
また、参加料はいかなる場合があっても返金の要求はいたしません 。
参加ライダーが未成年の場合、その保護者もレースの内容、趣旨、
危険性を理解し被保護者が参加することを同意します。
また、参加するに当たり署名時に偽名の使用、年齢詐称を 行わないことを誓約します。


   
お名前
フリガナ
保険種別
保険番号 エントリーには保険加入が必須となります(ライスポメンバーズか桶川スポーツ安全保険のいずれか)。
保険加入直後でまだ番号がわからない方は「◯/◯ (日付)加入済」と記入してください。

 
ライダーネーム  本名でエントリーする方は無記入
ライダーネーム フリガナ
メールアドレス
※携帯メール、yahoo!メールの方は返信メールが届かないことが多いです
返信メールが届かない方は念のためご連絡ください。

年齢
居住地
本人連絡先(なるべく携帯)  例) 012-345-6789
緊急連絡先TELと本人との続柄(事故報告等) 電話番号と本人との続柄を記入。(例)090-◯◯-◯◯(母)
トランスポンダー(計測器)
トランスポンダー番号(7桁)
参加クラス 【重要】エントリーフィーはこちらを確認して下さい
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ダブルエントリーされる方は、別途、新規にお申し込みください

ダブルエントリーの有無        

ダブルエントリーされる方は参加クラス別に、新たにお申し込みください

年間固定ゼッケン or 希望ゼッケン

空きゼッケンはこちらから確認できます(現地エントリー優先)

今年初参加の方は第2希望まで書いてください。

チーム名
 →18文字以内を目安にしてください。長すぎると文字サイズが小さくなり見えなくなります。
チーム名フリガナ
アナウンスに困るような難しいチーム名の場合はふりがなを振ってください
参加車両名
マフラー
上記以外の場合はその他を選択、メーカー名をご記入ください。
タイヤ F/R
オイル
上記項目以外の場合はその他を選択、メーカー名を記入してください。
ヘルメット
上記項目に無い場合はその他を選択、メーカー名を記入してください。
つなぎ
上記項目に無い場合はその他を選択、メーカー名を記入してください。
使用工具メーカー
主に使用しているメーカーを記入
お振込みの予定日 月曜必着で振り込んで下さい!翌日扱いになる振込みはレイトフィーが発生します。
振込み名義がライダーと異なる場合は名義を記入
フリー記入欄 ※宣伝したいこと、スポンサー、コメント等。

可能な限りライダープロフィールに掲載させていただきます