オリジナルラベル ワインのお申し込み
必要情報を入力してください。    なおのあるものは必須項目となります。

・メールアドレスをGメールやHOTメール、Yahooメールなどのフリーアドレスで登録されますと、
返信メールが迷惑フォルダへ入る事があるそうです。
(登録のアドレスは、契約プロダイダのものをオススメします。)
・このフォームでは、希望ラベルデザインの記入はしなくて構いません。
(当店より、お見積もりと共にご質問致します。)
会社 個人の方は未記入で。
お申し込み 氏名 姓と名の間はスペースを空けて下さい。
お名前(フリガナ)  全角カタカナで入力してください。
メールアドレス 契約プロバイダのアドレス推奨。
メールアドレス(確認用)  確認のため、もう一度入力。
お申し込み 郵便番号 -
お申し込み 都道府県 お届け先の指定が無い場合は、こちらへ送ります。
お申し込み 市区町村番地 ○○市××町△△番地
マンション名 ビルマンション名・号室
お申し込み 電話番号 携帯可。
ワインの種類  
 
 
 
 
(複数選択の場合は、備考欄へご記入下さい。)
箱入りの希望  
 
 
 
 
(木箱は1本入りのみです。)
注文本数 例>1本入りを10セット・
ラベルの製作  
 
 
納品希望日。 例1>○日までに希望。 例2>○日に必着。
お支払い方法  
 
ご依頼主とお届け先が異なる場合は、「お振込み」になります。
成人確認・法的事項  
 
規約はHP参照。 未成年の方への販売はしておりません。
備考欄 複数商品のご注文。
のし・カードの希望も、こちらへ記入して下さい。
ご質問も・・・こちらへどうぞ。


↓↓↓ 以下は・・・ご依頼主様と、お届け先が異なる場合のみ。 ご記入下さい。
お届け先 お名前
お届け先 郵便番号 -
お届け先 都道府県
お届け先 市区町村番地
お届け先 ビル/マンション名 号室もお忘れなく。
お届け先 電話番号

【確認画面へ進む】ボタンを押すと、確認画面に進みます。まだ、完了ではありません。

ご入力頂いたデータは、当店以外で使用する事はありません。