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受診動機(Reason for the visit)
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お名前(Name)
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生年月日(Birth date)  例) 昭和12年3月4日  満  歳 (半角)
生年月日(ご主人│Birth date (husband))  例) 昭和12年3月4日  満  歳 (半角)
メールアドレス(E-mail address)  (半角)
携帯メールアドレス(Mobile phone address)  (半角)
電話番号(Telephone)  例) 03-1234-5678
携帯電話番号(Mobile telephone)  例) 090-0123-4567
マンション名(Name of apartment/flat)
番地(Street)  (半角)
市区町村(City)
都道府県(Prefecture)
郵便番号(Postal code)  -  (半角)

病歴・治療歴(Medical history) .) <入力例>
 H 0年0月 (00歳) : 結婚
 H 0年 (00歳) : 00クリニックにて、不妊治療開始
など、病歴や治療歴を具体的に詳しくお書きください。
生理周期(Menstrual cycle)
関連症状(複数選択可│Associated condition)              
             
   

その他気になる症状
ご希望・ご要望(Requests, if any) これから鍼治療を開始するにあたりご希望、ご要望があればご記入ください。
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