御札・御守お申込フォーム

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お申込者様とお届け先様が異なる場合、下記にご記入ください。
お届け先のお名前	様
お届け先のお電話番号
お届け先のご住所	〒- （入力例：愛媛県四国中央市新宮町馬立1200）
数量	御札 / 1,000円個御守（黒色）/ 500円個御守（桜色）/ 500円個
送料	円 ※お届け先一ヵ所につき、150円の送料を別途ご負担ください。
合計※	円
備考	お届け先が複数の場合はこちらにお書きください。

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受付後、確認のEメールをお送り致します。