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入会申込書(正会員・個人会員・学生会員)
氏名
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生年月日 年 月 
性別            
正会員A        
正会員B                                                    
個人会員    
学生会員            
病院・施設名
診療科目
役職
郵便番号 -
都道府県
住所
電話番号  例) 03-1234-5678
FAX番号
URL
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情報提供の確認 当学会では、会員・関係者の皆様にニュースレターをメール配信しております。
新規会員ご紹介等で貴院のお名前・URL等の情報を掲載することができます。
掲載をご希望される場合は以下にチェックを入れて下さい。
       
お問い合わせ内容

上記フォーム全ての事項をご入力いただき、ご送信下さい。

入会金10,000円、年会費10,000円/年(※学生会員のみ入会金5,000円年会費5,000円/年)
全ての事項をご記入いただき、事務局までメール、FAXもしくはご郵送願います。
毎月1日から末日までの入会申し込みに対し、翌月中旬に入会審査を致します。
入会申込が承認となりましたらその旨をメールで通知して、入会金・年会費支払先をご案内致します。
入会金・年会費の入金をもって正式入会となりますのでご承知願います。

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