waarm_join.jpg
ご入力お願いします。なお※のあるものは必須項目となります。
入会申込書（正会員・個人会員・学生会員）
氏名※ 姓名
氏名(ローマ字)※  半角アルファベットで入力してください。
生年月日 年 月 日
性別※        
正会員A            
正会員B                                                    
個人会員    
学生会員            
病院・施設名※
診療科目
役職
郵便番号 -
都道府県※
住所※
電話番号※  例) 03-1234-5678
FAX番号※
URL 貴院WEBサイトへWAARMホームページからリンクを設定いたします。
メールアドレス※
入力情報の取り扱い 会員様から入力いただきました情報を、当学会および当学会グループの製品・サービスに関する情報の提供に利用させていただくことがございます。
同意いただける場合は以下にチェックを入れて下さい。
   
情報提供の確認 当学会では、会員・関係者の皆様にニュースレターをメール配信しております。
新規会員ご紹介等で貴院のお名前・URL等の情報を掲載することができます。
掲載をご希望される場合は以下にチェックを入れて下さい。
       
お問い合わせ内容

上記フォーム全ての事項をご入力いただき、ご送信下さい。

入会金・年会費はご請求書が届き次第、下記口座にお振込願います。
入会金10,000円、年会費10,000円／年（※学生会員のみ入会金5,000円年会費5,000円／年）
【振込先】三菱東京UFJ銀行　京橋中央支店（普通）0026860　シャ）コクサイコウロウカサイセイイリョウガッカイ

一般社団法人国際抗老化再生医療学会
プライバシーポリシー：この情報はWAARM関連の情報をお知らせする場合のみに使用致します。