Gクリニック診療申込書
申請日：平成 年 月 日
希望日
※
西暦
2018
2019
2020
2021
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30
31
日
AM
PM
:
お名前（フリガナ）
お名前
※
姓
名
Name/Pin yin
性別
※
男
女
生年月日
※
西暦
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
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日
歳
メールアドレス
診察
※
初診
再診
検査
腸内環境検査
遅延型アレルギー検査
View39
毛髪ミネラル検査
免疫検査
Oligo scan(※1 下記身長・体重・血液型欄をご記入下さい。)
mRNA検査
SFC脂肪採取前感染症採血(※2 下記予定をご記入下さい。)
(※1)身長
cm(※1)体重
kg(※1)血液型
型(※2)SFCでの今後の予定
点滴
血液クレンジング
各種点滴
NK免疫細胞療法採血
NK免疫細胞療法投与（3週間後）
上清
コース/回目（※６）
糖尿病薬内服
体重
発注日
（※６）
コース 糖尿病薬内服
有
無
体重（上清）
kg 上清発注日 西暦
1900
1901
1902
1903
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日
美容施術
紹介会社/通訳
紹介会社名
通訳者名
購入希望商品
既往歴
高血圧
糖尿病
高尿酸血症
肝機能障害
高脂血症
喘息
不眠
歯科金属充填物
アレルギー性鼻炎
慢性疲労症候群
他アレルギー等
その他既往歴
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