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サンフィールドクリニック診療申込書 SunField clinic 医疗申请表
患者様氏名（病人姓名）
※
漢字で入力(输入汉字)
氏名カタカナ（名称 拼音）
※
カタカナで入力(拼音输入)
生年月日（出生日期）
※
西暦
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
年
1
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4
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6
7
8
9
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12
月
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26
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30
31
日
性別（性别）
※
男（人）
女（女人）
居住国
※
滞在期間
西暦
2019
2020
2021
年
1
2
3
4
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月
1
2
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20
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24
25
26
27
28
29
30
31
日 ～ 西暦
2019
2020
2021
年
1
2
3
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9
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12
月
1
2
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26
27
28
29
30
31
日
往来空港
羽田空港
成田空港
その他
希望治療
幹細胞治療
培養上清液治療
希望診察内容
治療同意書の説明
感染症の検査
脂肪採取の手術
培養上清液の投与
培養上清液の注射
その他
支払方法
銀聯カード
クレジットカード
現金
振込
その他
通訳者氏名
通訳者携帯番号
例) 090-1234-5678
メールアドレス
※
患者様身長
㎝
患者様体重
kg
手術の有無
なし
あり
入院の有無
なし
あり
現病歴・既往歴
脳神経疾患 ※例：脳梗塞
循環器系疾患※例：高血圧、狭心症、心筋梗塞
腎臓系疾患※例：腎炎、腎不全
糖尿病・内分泌疾患 ※例：糖尿病、甲状腺疾患
癌 未治療
癌 治療中
癌 治癒
その他
使用薬剤１
血液をサラサラにするような薬（抗血栓剤・抗血小板剤など）を内服していますか？（ある場合は薬剤名または病名を記入下さい）
なし
あり
仕様薬剤２
ステロイド剤を内服していますか？
なし
あり
アレルギー
なし
あり
腹部の痩身手術
なし
あり
（時期
頃）
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