必要情報を入力してください。なおのあるものは必須項目となります。
OSL4輪ジムか〜な!?エントリーフォーム
2022-参加日程
参加クラス
お名前(本名)
戸籍上の本名を記入してください。
本名の記載のない場合エントリーいただけません。

ニックネーム
プログラムに記載される氏名の部分です。
○○選手と呼びにくいもの(記号のみや公序良俗に反するもの等)は禁止します。機種依存文字(ローマ数字やハートなどの記号)は使用しないでください。
競技当日に有効な桶スポ スポーツ安全保険に加入していますか?

未加入の方はお見舞金や治療費などを一切受け取ることができません。
桶川スポーツランドスポーツ安全保険の加入を強くお勧めいたします 。(車両保険ではありません)
4/1〜翌年3月末までの保障で年間2,000円です 保険詳細/お申し込みはこちらから。

桶スポスポーツ安全保険に加入している方は保険番号を記入
参加者年齢

未成年は保護者の参加同意が必要です。申込用紙をDLし保護者署名欄に記入し持参してください。

郵便番号 -
都道府県
市区町村
以降の住所(ビル/マンション番号などお忘れなく)
メールアドレス
お電話番号
 例) 03-1234-5678
参加車名
車両型式
タイヤ
■Sタイヤはエキスパートクラスのみ使用可。
■ローマ数字は文字化けするので使用しないでください。(Z3やZ2等)
タイヤ銘柄の記載は簡素にお願いします。
(例)BS RE71 /TY R1R/AD 08 DL Z2等
ハンディ項目 わーCAR,チャレンジ,ミドルA,B,エキスパートの方のみ記入
※ハンディタイムは全て加算されたトータルが各車のハンディタイムとなります。
※マイナスハンディについては、参加者の意思で辞退する事が出来ます。
※EXクラスについては申告の無い限りマイナスハンディは付加しません。

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ハンディタイム合計 -+を忘れずに記入してください
同一車両の使用の有無 1台で2人以上がエントリーする場合は有にチェックしてください。※2人目の方も別途お申し込みが必要です。
       
↑に「有」とした方のみご記入下さい ■もう1人のドライバーの氏名:

■もう1人のドライバーの参加クラス:
 
 
 
 
 
 
 
 


■出走順の希望:
エントリー費について
■お支払い方法

振込の場合でも当日受付で支払い確認が取れない場合は
+1,000円になります。


■支払い予定日

各日程の締切日をご確認下さい。締切後のお支払いは当日扱い(+1,000円)になります。


■振込名義が本人と異なる方は名義人を記入
昨年のランキング(割引対象の方) ★昨年シリーズ表彰を受けたクラスと順位を記入して下さい
(例:エキスパート 1位)
誓約書内容

誓約書

桶川スポーツランド株式会社、Ken1アカデミー殿

私は、本大会の参加資格を満たしており、本大会規約に同意致します。また、競技参加にあたり、関連した死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の付添人の受けた損害について、決してコース管理者、 主催者及び大会役員、係員、雇用者、参加者、観客などに対して、非難したり責任を追及したり、損害賠償を請求したりしないことを誓約いたします。なお、このことは、事故が大会主催者団体または大会役員、他の参加者に起因した場合でも相違ございません。また、参加料はいかなる場合があっても返金の要求はいたしません。参加ドライバーが未成年の場合、その保護者も競技の内容、趣旨を理解し被保護者が参加することを同意します。桶川スポーツランドスポーツ安全保険に未加入の場合は怪我の治療費の支給やお見舞金、それに準じた金銭の受け取りができないことを了承しています。また、参加するに当たり署名時に偽名の使用、年齢詐称を行わないことを誓約します。

 

   
キャンセル等について

エントリー後のキャンセルに対し、いかなる場合も返金・繰越は致しません。また、エントリーフィーの未払いのまま競技当日来なかった場合は今後エントリーができなくなります

   
フリー記入欄 質問のある方はフリー記入欄に書かず以下にお願いします。

■規則や競技内容などのお問い合わせ
Ken1アカデミーまで
■申し込み、エントリーフィーに関するお問い合わせ
桶川スポーツランドまで


入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。