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OSL4輪ジムか〜な!?エントリーフォーム
2019参加日程
参加クラス
お名前(本名)
戸籍上の本名を記入してください。
本名の記載のない場合エントリーいただけません。

ニックネーム
プログラムに記載される氏名の部分です。
○○選手と呼びにくいもの(記号のみや公序良俗に反するもの等)は禁止します。機種依存文字(ローマ数字やハートなどの記号)は使用しないでください。
競技当日に有効な桶スポ スポーツ安全保険に加入していますか?
未加入の方にはお見舞金や治療費など一切支給できません
桶川スポーツランドスポーツ安全保険の加入を強くお勧めいたします
4/1〜翌年3月末までの保障で年間2,000円です 詳細はこちらから


桶スポスポーツ安全保険に加入している方は保険番号を記入
性別        
郵便番号 -
都道府県
市区町村
以降の住所(ビル/マンション番号などお忘れなく)
メールアドレス
お電話番号
 例) 03-1234-5678
参加車名
車両型式
タイヤ
■Sタイヤはエキスパートクラスのみ使用可。
■ローマ数字は文字化けするので使用しないでください。(Z3やZ2等)
タイヤ銘柄の記載は簡素にお願いします。
(例)BS RE71 /TY R1R/AD 08 DL Z2等
エキスパートの方のみお答え下さい  
 
 
 
同一車両の使用の有無 1台で2人以上がエントリーする場合は有にチェックしてください。
       
↑に「有」とした方のみご記入下さい ■もう1人のドライバーの氏名:

■もう1人のドライバーの参加クラス:
 
 
 
 
 
 
 
 
 


■出走順の希望:
エントリー費について
■お支払い方法

振込の場合でも当日受付で支払い確認が取れない場合は
+1,000円になります。


■支払い予定日

各日程の締切日をご確認下さい。締切後のお支払いは当日扱い(+1,000円)になります。


■振込名義が本人と異なる方は名義人を記入
昨年のランキング(割引対象の方) ★昨年シリーズ表彰を受けたクラスと順位を記入して下さい
(例:エキスパート 1位)
誓約書・規則書について 参加誓約書規則書の内容を理解し了承して参加します

   
キャンセル等について

エントリー後のキャンセルに対し、いかなる場合も返金・繰越は致しません。また、エントリーフィーの未払いのまま競技当日来なかった場合は今後エントリーができなくなります

   
フリー記入欄

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。