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OSL4輪ジムか〜な!?エントリーフォーム
2019参加日程※
参加クラス※
お名前（本名）※
戸籍上の本名を記入してください。
本名の記載のない場合エントリーいただけません。
ニックネーム
プログラムに記載される氏名の部分です。
○○選手と呼びにくいもの（記号のみや公序良俗に反するもの等）は禁止します。機種依存文字（ローマ数字やハートなどの記号）は使用しないでください。
競技当日に有効な桶スポ スポーツ安全保険に加入していますか？※
未加入の方にはお見舞金や治療費など一切支給できません
桶川スポーツランドスポーツ安全保険の加入を強くお勧めいたします
4/1〜翌年3月末までの保障で年間2,000円です 詳細はこちらから

桶スポスポーツ安全保険に加入している方は保険番号を記入
性別※        
郵便番号※ -
都道府県※
市区町村※
以降の住所（ビル/マンション番号などお忘れなく）※
メールアドレス※
お電話番号※
 例) 03-1234-5678
参加車名※
車両型式※
タイヤ※
■Sタイヤはエキスパートクラスのみ使用可。
■ローマ数字は文字化けするので使用しないでください。（Z3やZ2等）
■タイヤ銘柄の記載は簡素にお願いします。
（例）BS RE71 /TY R1R/AD 08　DL Z2等
エキスパートの方のみお答え下さい  
 
 
 
同一車両の使用の有無※ 1台で2人以上がエントリーする場合は有にチェックしてください。
       
↑に「有」とした方のみご記入下さい ■もう1人のドライバーの氏名：

■もう1人のドライバーの参加クラス：
 
 
 
 
 
 
 
 
 


■出走順の希望：
エントリー費について※
■お支払い方法

振込の場合でも当日受付で支払い確認が取れない場合は
+1,000円になります。

■支払い予定日

各日程の締切日をご確認下さい。締切後のお支払いは当日扱い（+1,000円）になります。


■振込名義が本人と異なる方は名義人を記入
昨年のランキング（割引対象の方） ★昨年シリーズ表彰を受けたクラスと順位を記入して下さい
（例：エキスパート 1位）
誓約書・規則書について※ 参加誓約書・規則書の内容を理解し了承して参加します

   
キャンセル等について※

エントリー後のキャンセルに対し、いかなる場合も返金・繰越は致しません。また、エントリーフィーの未払いのまま競技当日来なかった場合は今後エントリーができなくなります

   
フリー記入欄

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